计划确认书号码

互助费标准

　　　　元

保障期限

自    年   月   日至     年  月   日止

申请人

姓 名

身份证号码

出事时间

出事地点

代

办

人

姓 名

与会员关系

单　位

联系电话

所附证明共　　件，附件内容如下：

出险原因、经过、结果：

申请单位

（签章）

办事处

审  核

意  见

互助费标准

元

保障期限

自    年   月   日至     年  月   日

审核人签字

审核日期

审核部门签章